Précision des diagnostics de dengue, de chikungunya et de zika par les médecins de soins primaires à Tegucigalpa, au Honduras

Jun 10, 2023

BMC Infectious Diseases volume 23, Numéro d'article : 371 (2023) Citer cet article

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La dengue, le Chikungunya et le Zika sont co-endémiques au Honduras et sont souvent mal diagnostiqués en raison de comportements cliniques et épidémiologiques similaires. La plupart des infections à arbovirus rapportées en soins primaires sont basées sur des diagnostics cliniques sans confirmation en laboratoire. Par conséquent, l'exactitude des diagnostics des médecins et les facteurs qui les affectent doivent être évalués.

Une étude transversale avec échantillonnage de convenance dans les centres de soins de santé primaires a été menée de juin à septembre 2016 et 2017. Des données cliniques et des taches de sang séché sur papier filtre Whatman 903 de 415 cas d'arbovirus et 248 cas fébriles non arboviraux ont été recueillies. L'ARN viral a été extrait d'un disque de papier DBS de 6 mm et confirmé par RT-qPCR et séquençage.

Seulement 30,84 % de la précision du diagnostic ont été observés chez les médecins en soins primaires lors de la comparaison du diagnostic clinique des arbovirus avec la détection par RT-qPCR. De plus, dans les cas cliniques de dengue et de Zika, seuls 8,23 % et 27,08 % ont été confirmés par RT-qPCR, respectivement. Aucun cas de Chikungunya n'a été confirmé. En 2017, 20,96 % des cas fébriles étaient des infections à arbovirus confirmées par RT-qPCR. Les symptômes de 45,5 % des cas d'arbovirus peuvent correspondre à plus d'une définition de cas d'arbovirus. La « conformité des symptômes » et le « patient suspecté d'être en contact étroit » étaient les critères les plus utilisés par les médecins pour le diagnostic des arbovirus. Le profil des courbes épidémiologiques des cas cliniques d'arbovirus ne correspondait pas à celui des cas confirmés par RT-qPCR.

Une faible précision diagnostique pour les infections à arbovirus globales et individuelles a été observée chez les médecins. Une symptomatologie non spécifique, des définitions de cas qui se chevauchent et un contact étroit signalé avec un patient arboviral peuvent contribuer à un diagnostic erroné. Sans confirmation en laboratoire, les données de surveillance peuvent ne pas refléter le comportement réel de ces maladies et pourraient avoir un impact sur les interventions sanitaires.

Rapports d'examen par les pairs

La dengue, le Chikungunya et le Zika sont des préoccupations mondiales en raison de leur incidence croissante, de leur expansion géographique accélérée et de leur co-circulation [1]. La dengue est la maladie transmise par les moustiques la plus répandue dans le monde, avec environ 50 à 100 millions de cas par an. La première épidémie de dengue au Honduras s'est produite en 1978, avec des flambées survenant tous les 2 à 5 ans [2]. Sa morbidité et sa mortalité élevées submergent le système de santé hondurien [3]. Le chikungunya était une maladie émergente qui s'est rapidement propagée sur le continent américain en 2013 [4] et a été identifiée au Honduras en 2014. Lors d'une épidémie de chikungunya en 2015, 235 enfants ont été hospitalisés pour des complications neurologiques [5]. Zika a été déclarée urgence de santé publique de portée internationale par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2016 [6]. Au Honduras, il a été associé à une augmentation des cas de microcéphalie et à un taux de létalité de 10 % chez les patients ayant développé le syndrome de Guillain-Barré [7, 8]. En 2019, le Honduras a fait face à l'une de ses pires épidémies de dengue avec plus de 18 000 cas jusqu'à la semaine épidémiologique (EW) 26 et a été déclarée urgence nationale, affectant de manière disproportionnée les patients pédiatriques. Pendant la pandémie de COVID-19, l'infection par la dengue est restée élevée, tandis que les infections par le chikungunya et le zika ont diminué. En 2022, la proportion de cas graves de dengue au Honduras était supérieure de 1,72 % à la moyenne régionale américaine de 0,26 % [3, 9]. Au Honduras, ces arbovirus sont transmis par les mêmes vecteurs, Aedes aegypti et A. albopictus, coexistant dans les mêmes zones géographiques et présentant des comportements épidémiologiques similaires [3].

La notification des cas d'arbovirus est obligatoire par le ministère hondurien de la Santé (HMOH) et les cas sont signalés chaque semaine au système national de surveillance épidémiologique (NESS) [10]. Cependant, la plupart des cas signalés ne sont confirmés par aucune méthode de laboratoire, car les médecins fondent leurs diagnostics sur leur jugement clinique et les directives du HMOH [11]. On estime que < 1 % des cas d'arbovirose sont confirmés par une méthode de laboratoire [3, 12, 13]. La confirmation en laboratoire des arbovirus est limitée en raison d'une capacité et d'une infrastructure de laboratoire inadéquates, ainsi que d'un manque de système de transport approprié pour l'expédition de routine des échantillons de sang. De plus, lorsque les patients consultent les soins de santé primaires au cours de la phase clinique initiale, les symptômes de la maladie sont souvent légers, non spécifiques et difficiles à différencier des autres maladies fébriles arbovirales ou non arbovirales [14], contrairement aux patients arboviraux aux stades cliniques ultérieurs qui présentent caractéristiques cliniques plus distinctes qui facilitent le diagnostic. Ceux-ci peuvent contribuer au mauvais diagnostic des maladies arbovirales par les médecins, entraînant des répercussions telles qu'un traitement inadéquat et des complications évitables.

Par conséquent, cette étude a évalué l'exactitude des diagnostics cliniques des médecins concernant la dengue, le chikungunya et le zika dans les centres de soins de santé primaires. Nous avons comparé les diagnostics à leurs résultats respectifs de PCR quantitative de transcription inverse (RT-qPCR) pour déterminer la proportion de diagnostics erronés. Les courbes épidémiologiques des cas cliniques et des cas confirmés par RT-qPCR ont été tracées pour observer si les diagnostics cliniques reflétaient le comportement réel des maladies arbovirales.

Il s'agissait d'une étude transversale multicentrique utilisant un échantillonnage de commodité dans les centres de soins de santé primaires urbains de la région métropolitaine de santé (MHA) du district central pendant la saison épidémique. Le MHA (Tegucigalpa et Comayaguela) a la charge arbovirale la plus élevée au Honduras [12, 13]. Les infections à arbovirus sont inégalement réparties dans la zone métropolitaine de santé en raison de facteurs géographiques et infrastructurels. En outre, il existe des problèmes d'accessibilité à certains centres de santé. Pour assurer un échantillonnage suffisant pendant la période épidémique, nous avons utilisé un échantillonnage de commodité pour sélectionner les centres de santé avec les rapports les plus élevés de cas d'arbovirus. Les centres de soins de santé primaires d'El Hato, d'El Sitio, d'El Manchen, de Villadela, de Las Crucitas et de Los Pinos, qui ont signalé l'incidence de cas d'arbovirus la plus élevée de la MHA, ont été sélectionnés à l'aide des données du NESS. Pour illustrer le cadre de l'étude, une carte basée sur le SIG a été générée à l'aide du logiciel QGIS® 3.10 (Fig. 1).

Répartition géographique des centres de santé sélectionnés et collecte d'échantillons. CLIPER : Clinique Périphérique 24/7, CESAMO : Centre de Santé avec médecin. La carte a été générée à l'aide du logiciel QGIS 3.10® (https://download.qgis.org)

Un cas clinique de dengue, de chikungunya ou de zika a été défini comme un patient diagnostiqué avec la dengue, le chikungunya ou le zika par un médecin, respectivement. Les recommandations cliniques sur les arbovirus utilisées par les médecins, telles que celles pour la dengue, présentent une sensibilité élevée (> 90 %) mais une faible spécificité (< 50 %) [15]. Les recommandations cliniques Zika sont plus spécifiques que les autres arbovirus, mais présentent une sensibilité et une spécificité similaires [16]. En revanche, un cas confirmé de dengue, de chikungunya ou de zika a été défini comme un patient avec confirmation par RT-qPCR. Les cas cliniques d'arbovirus et les cas confirmés d'arbovirus sont respectivement la somme des cas cliniques et confirmés. Un cas fébrile est un patient diagnostiqué par un médecin avec une maladie virale non arbovirale.

Des cas consécutifs et incidents de dengue, de chikungunya ou de Zika diagnostiqués dans les cinq jours suivant l'apparition de la maladie de tous âges ont été recrutés d'août à octobre 2016 et de juillet à septembre 2017. Une taille d'échantillon de 382 a été calculée à l'aide du calculateur de taille d'échantillon Raosoft®, fournissant un Niveau de confiance de 95 % à partir des 54 310 cas d'arbovirus dans la région métropolitaine de santé déclarée en 2015. Les informations cliniques (données démographiques, cliniques et de laboratoire du patient) et les gouttes de sang séché (DBS) ont été recueillies par des médecins formés. Au total, 120 et 295 cas cliniques d'arbovirus ont été inscrits en 2016 et 2017, respectivement. De plus, 248 patients fébriles ont été obtenus en 2017.

Les médecins ont été formés pour collecter et stocker correctement les DBS. Du papier filtre Whatman 903 a été utilisé pour recueillir trois gouttes de sang capillaire prélevé au doigt d'adultes et de sang prélevé au talon de jeunes enfants. Les DBS ont été complètement séchés à l'air et stockés à température ambiante dans des sacs en plastique scellés individuels avec un déshydratant. Les échantillons ont été correctement emballés et expédiés au Département de médecine tropicale de l'Université nationale Yang Ming Chiao Tung (NYCU), Taiwan, ROC pour analyse moléculaire.

Un disque de 6 mm (16 μl de sang) prélevé sur le DBS a été utilisé pour l'extraction d'ARN à l'aide d'un kit d'extraction d'ARN viral QIAGEN (Qiagen®, Hilden Allemagne). Les amorces DENV, CHIKV et ZIKV utilisées étaient conformes à Shu et al. [17] Pastorino et al. [18], et Avila et al. [19], respectivement. La RT-qPCR en une étape SYBR green a été réalisée dans les mêmes conditions de thermocyclage pour détecter les trois arbovirus à l'aide d'un kit QIAGEN Quantinova One-Step RT-PCR (Qiagen®, Hilden Allemagne) conformément aux instructions du fabricant. Tous les échantillons positifs ont été vérifiés par point de fusion et séquencés au Genomic Research Center de NYCU. Le protocole complet est disponible sur https://www.protocols.io/view/rna-isolation-and-RT-PCR-for-dengue-chikungunya-a-bcwyixfw.

Des régressions binaires et multinomiales comparant les cas cliniques et confirmés d'arbovirus ont été ajustées pour estimer l'odds ratio (OR) ajusté avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %. Pour éviter le surajustement, une régression logistique de sélection pas à pas vers l'avant et vers l'arrière a été appliquée. Le modèle optimal avec la plus petite valeur du critère d'information d'Akaike a été choisi. Les co-infections arbovirales et les numérations globulaires incomplètes ont été exclues. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses de données ont été effectuées à l'aide de STATA® version 16 et GraphPad Prism® 7.

Pour évaluer l'exactitude des diagnostics cliniques des médecins au Honduras, les informations cliniques et les DBS de 415 cas d'arbovirus et de 248 cas fébriles ont été collectés dans six centres de soins de santé primaires urbains du MHA (Fig. 1). Les organigrammes de sélection des centres de santé et d'inscription des patients sont illustrés aux Figs. S1 et S2 respectivement. La plupart des cas d'arbovirose étaient âgés de 21 à 40 ans (38,31 %), suivis de 6 à 20 ans (30,84 %), comme le montre le tableau 1. Cependant, dans les cas fébriles, 35,48 % étaient des enfants âgés de 0 à 5 ans contre 10,36 % dans les cas arboviraux.

Pour l'évaluation de l'exactitude, un diagnostic était considéré comme correct si le diagnostic clinique d'arbovirus du médecin correspondait au résultat de RT-qPCR correspondant. Le tableau S2 présente les mesures de précision pour les trois diagnostics cliniques d'arbovirus au cours des deux années. Un fort désaccord entre les diagnostics cliniques des médecins et les confirmations RT-qPCR a été observé (Tableau 2). Sur 415 cas cliniques d'arbovirus (2016-2017), seuls 30,84 % étaient positifs à la RT-qPCR. Sur 316 cas cliniques de dengue, seuls 26 (8,23 %) étaient confirmés de dengue, tandis que 59 (18,67 %) étaient Zika et 4 (0,91 %) étaient co-infectés par la dengue et le Zika. Fait intéressant, dans 51 cas cliniques de Chikungunya, aucun n'a été confirmé Chikungunya, mais 12 (25,49%) et 3 (5,88%) cas ont été confirmés Zika et Dengue, respectivement. Sur 48 cas cliniques de Zika, 13 (27,08 %) étaient confirmés Zika, tandis que 3 (6,25 %) et 3 (6,25 %) étaient respectivement dengue et chikungunya. Fait intéressant, sur les 248 cas fébriles en 2017, une forte proportion (20,96 %) étaient des infections à arbovirus confirmées, dont 31 (12,5 %) étaient la dengue, 16 (6,45 %) étaient le Zika et 4 (1,61 %) étaient la dengue et le Zika co- infection. En 2017, les enfants de 0 à 5 ans avaient plus de résultats positifs à la RT-qPCR dans les cas fébriles (20, 38,46 %) que dans les cas cliniques arboviraux (11, 19,3 %) (Tableau S1). Nous avons également comparé le nombre de cas d'arbovirus positifs à la PCR en fonction des jours d'apparition des symptômes et avons déterminé que le pourcentage de cas positifs aux arbovirus était similaire, quel que soit le jour d'apparition. Le chi carré pour la tendance n'était pas significatif (tableau S3). Le jour 3 a enregistré le plus grand nombre de cas positifs à la PCR, mais sa proportion était similaire aux autres jours. De plus, aucune association significative n'a été observée entre le jour d'apparition des symptômes ni le pourcentage de diagnostic précis pour tout arbovirus (tableau S4).

En raison de la forte proportion de cas cliniques d'arbovirus mal classés, nous avons examiné les manifestations cliniques des patients pour déterminer si les médecins suivaient les définitions de cas HMOH [11] (Fig. 2). Parmi les 316 cas cliniques de dengue, 49,5 % répondaient uniquement à la définition de cas de dengue, tandis que 41 % correspondaient simultanément à la définition de cas de dengue et d'autres arbovirus. Fait intéressant, pour les 51 cas cliniques de Chikungunya, aucun ne répondait uniquement à la définition de cas de Chikungunya, mais 41,2 % répondaient uniquement à la définition de cas de Dengue, tandis que 53 % correspondaient non seulement à la Dengue mais également à d'autres définitions de cas d'arbovirus. Seuls 2,08 % des 48 cas cliniques de Zika correspondent exclusivement à la définition de cas de Zika, tandis que 58,4 % répondent simultanément à Zika avec d'autres définitions de cas d'arbovirus.

Évaluation du diagnostic clinique des médecins qui répond à la définition de cas du ministère de la Santé

La régression logistique, utilisant les cas fébriles comme référence, a été utilisée pour étudier les manifestations cliniques afin de mieux distinguer les infections à arbovirus. Sur 663 patients, 197 ont été exclus en raison d'une numération globulaire incomplète et 8 ont été exclus en raison de co-infections Dengue/Zika. Comme le montre le tableau 3A, conjonctivite (OR 4,09, IC à 95 % 1,75–9,52), douleur rétro-orbitaire (OR 3,34, IC à 95 % 1,76–6,31), arthralgie (OR 3,25, IC à 95 % 1,64–6,46) et myalgie (OR 2,03, IC à 95 % 1,02–4,07) étaient positivement corrélés avec les diagnostics d'arbovirus des médecins et correspondaient aux définitions de cas HMOH. En revanche, la toux, l'hyperémie pharyngée et les douleurs abdominales étaient négativement associées. Individuellement, pour les cas de dengue, la conjonctivite (OR 3,19, IC à 95 % 1,31-7,81), la douleur rétro-orbitaire (OR 3,04, IC à 95 % 1,62-5,73) et l'arthralgie (OR 2,84, IC à 95 % 1,46-5,52) étaient les le plus important. Pour les cas de Chikungunya, les arthralgies (OR 27,44, IC à 95 % 5,58-134,89), suivies de la photophobie (OR 5,73, IC à 95 % 1,65-19,93) et des étourdissements (OR 3,94, IC à 95 % 1,38-11,28) étaient les plus significatives. Enfin, les éruptions cutanées (OR 25,43, IC à 95 % 6,18-104,55) et la conjonctivite (OR 12,78, IC à 95 % 3,24-50,35) étaient significatives pour les cas de Zika (Tableau 3A). Bon nombre de ces manifestations cliniques correspondaient à celles présentes dans leurs définitions de cas HMOH respectives.

D'autre part, la même analyse utilisant les cas confirmés par RT-qPCR a montré que les manifestations cliniques pertinentes diffèrent des cas cliniques (tableau 3B). Pour les cas confirmés d'arbovirus, la photophobie (1,72 1,06–2,79) et un hématocrite plus élevé (1,28 1,12–1,45) étaient corrélés. L'hyperémie pharyngée (4,76, IC à 95 % 1,49-15,25) et la toux (3,70 IC à 95 % 1,07-12,84) étaient positivement associées mais négativement associées dans les cas cliniques. Une hémoglobine plus élevée, une lymphadénite et des vomissements étaient négativement associés.

Aucune des caractéristiques de la dengue comme la conjonctivite, la douleur rétro-orbitaire et l'arthralgie n'était significative dans les cas confirmés de dengue. Un hématocrite plus élevé (OR 1,16, IC à 95 % 0,98-1,37) et un nombre plus élevé de globules blancs (OR 1,08, IC à 95 % 0,98-1,37) étaient positivement corrélés. Aucune manifestation clinique significative n'a été observée pour le Chikungunya en raison de seulement huit cas confirmés. Dans les cas confirmés de Zika, la photophobie (OR 2,26, IC à 95 % 1,28–3,97) et un hématocrite plus élevé (OR 1,40, IC à 95 % 1,17–1,65) étaient significatifs.

Outre les définitions de cas et les manifestations cliniques, d'autres critères utilisés par les médecins pour le diagnostic ont été enregistrés. Comme le montre le tableau 4, à partir de 363 cas cliniques d'arbovirus avec des données cliniques complètes, 30,58 % des médecins n'ont utilisé que l'observance des symptômes (patients dont les symptômes cliniques correspondent à une infection arbovirale) pour le diagnostic, tandis que 40,77 % ont utilisé l'observance des symptômes plus les patients suspectés d'être proches. contact (PSCC). Les critères les moins utilisés comprenaient les patients résidant dans une zone avec une éclosion locale (7,99 %) et des résultats d'hémogramme compatibles (10,47 %).

Nous avons analysé si les diagnostics cliniques reflètent le comportement épidémiologique réel des arbovirus (Fig. 3). Les cas cliniques et confirmés de 2016 et 2017 (hors cas fébriles) ont été répartis par semaine épidémiologique (EW) pour tracer leur courbe épidémiologique (EC). La CE des cas confirmés d'arbovirus était à peu près parallèle aux cas cliniques d'arbovirus au cours des deux années. Il y avait deux pics importants sur EW 37 et 39 en 2016 (Fig. 3A), tandis que quatre pics en 2017 (Fig. 3B).

Répartition temporelle des cas positifs pour les arbovirus et la RT-qPCR diagnostiqués cliniquement

Cependant, des écarts ont été observés lors de la comparaison des CE des cas cliniques de Dengue, Chikungunya et Zika avec leurs CE respectives des cas confirmés. Étonnamment, en 2016, aucune CE pour l'un des cas confirmés d'arbovirus ne correspondait à la CE correspondante de ses cas cliniques. Bien que les cas cliniques de dengue aient montré une augmentation entre EW 37 et 39, le schéma des cas confirmés ne correspondait pas (Fig. 3C). Fait intéressant, les cas cliniques de Zika ont montré un pic important sur EW 37 puis ont diminué, mais les EC des cas confirmés de Zika ont montré un nombre élevé de cas après EW 37 (Fig. 3G). Les cas cliniques de Chikungunya ont été surestimés (Fig. 3E).

En 2017, le CE des cas confirmés de dengue était quelque peu parallèle au groupe de cas cliniques (Fig. 3D), mais le nombre de cas confirmés était plus faible que prévu. Là encore, les cas cliniques de Chikungunya ont été surestimés, avec 0 cas confirmé (Fig. 3F). Presque aucun cas clinique de Zika n'a été signalé, mais deux pics de cas confirmés ont été observés en EW 27 et 32 ​​(Fig. 3H).

Cette étude met en évidence la faible précision diagnostique des médecins de soins primaires pour la dengue, le chikungunya et le zika dans le MHA du Honduras. Les patients présentant des symptômes cliniques similaires peuvent avoir eu des infections virales causées par des agents pathogènes non arboviraux, ce qui pourrait avoir affecté le diagnostic différentiel et contribué à un diagnostic erroné. Les enfants âgés de < 0 à 5 ans avaient plus de cas confirmés d'arbovirus parmi les cas fébriles que parmi les cas cliniques d'arbovirus. Cela pourrait s'expliquer par le fait que les définitions de cas de l'OMS et de l'OPS omettent souvent les cas pédiatriques d'arbovirus puisque leurs manifestations sont légères, non spécifiques et varient avec l'âge [15, 20]. De plus, les jeunes enfants ne peuvent pas décrire clairement leurs symptômes et d'autres maladies virales sont fréquentes à cet âge, ce qui pourrait dissuader les médecins de diagnostiquer des infections à arbovirus [15]. Un diagnostic et un traitement tardifs des arbovirus chez les jeunes enfants peuvent entraîner une augmentation des complications et de la mortalité [21].

Les définitions de cas de ces arbovirus se chevauchent fréquemment dans les zones co-endémiques, car plus de 40 % des cas cliniques d'arbovirus dans notre étude correspondaient à plus d'une définition de cas. Une étude au Nicaragua, un pays voisin du Honduras, a montré qu'environ 75% des patients Zika confirmés par RT-qPCR qui correspondaient à la définition de cas Zika de l'OMS correspondaient également à la définition de la dengue [20]. En outre, les définitions de cas de dengue de l'OMS basées sur les données des patients hospitalisés [22] peuvent ne pas s'appliquer aux patients qui fréquentent les soins de santé primaires. Godaert et al. ont démontré que les présentations cliniques atypiques du Chikungunya, comme l'absence de fièvre ou de douleurs articulaires, chez les personnes âgées sont fréquentes et 42,7 % ne pouvaient pas être classées par la définition de cas de l'OMS [23]. D'autres limites à l'utilisation des définitions de cas comprennent le manque d'application uniforme, la sensibilité variable selon les critères de l'établissement et le manque de généralisation envers des populations spécifiques, comme les jeunes enfants et les personnes âgées [15, 20, 24]. Par conséquent, les médecins peuvent mal classer ces arbovirus lorsqu'ils utilisent uniquement des définitions de cas [15].

Selon nos modèles de régression, la plupart des manifestations cliniques significatives des cas confirmés d'arbovirus n'étaient pas celles présentes dans leurs définitions de cas HMOH correspondantes. Les plaquettes inférieures, les leucocytes inférieurs et le nombre de lymphocytes inférieur étaient significatifs dans les cas confirmés d'arbovirus, comme indiqué dans des études précédentes [25, 26], mais n'atteignaient pas les valeurs de thrombocytopénie, de leucopénie et de lymphopénie, respectivement. Cela pourrait s'expliquer par le fait que les patients consultent souvent les soins primaires aux premiers stades de l'infection lorsque les manifestations cliniques typiques des arbovirus ne sont pas encore présentes, alors que les patients présentant des symptômes cliniques ou des signes avant-coureurs plus graves peuvent se rendre directement à l'hôpital.

Les manifestations cliniques telles que la toux et l'hyperémie pharyngée ont été trouvées positivement corrélées dans les cas confirmés d'arbovirus, mais négativement corrélées dans les cas cliniques d'arbovirus. Les manifestations respiratoires des voies supérieures pourraient confondre les médecins dans le diagnostic des infections à arbovirus comme des maladies respiratoires.

La plupart des études sur la précision diagnostique des arbovirus se concentrent sur les définitions de cas [15, 25,26,27], notre étude s'est concentrée sur le diagnostic des médecins. Outre l'observance des symptômes, un patient avec suspicion de contact étroit (PSCC) a été observé dans 44,63 % des cas cliniques d'arbovirus, ce qui indique que les informations épidémiologiques influencent le diagnostic. Les PSCC dont le contact étroit n'a pas été confirmé en laboratoire peuvent conduire à un diagnostic erroné, car tous les diagnostics dérivés peuvent être erronés, entraînant des erreurs systématiques affectant les données de surveillance des arbovirus (Fig. 3). La précision du diagnostic clinique des infections à arbovirus est susceptible d'être influencée par la prévalence de la maladie. En période non épidémique avec une faible prévalence de la maladie, la valeur prédictive positive du diagnostic clinique peut être réduite. De plus, les médecins peuvent être moins enclins à envisager les infections à arbovirus en raison du manque de rapports sur le CCSP et les éclosions. Inversement, dans les milieux à forte prévalence, la probabilité de maladie avant le test est augmentée, ce qui améliore la précision du diagnostic et réduit les taux de diagnostics manqués. Les médecins honduriens demandaient fréquemment des hémogrammes lorsqu'ils suspectaient des infections à arbovirus, tout comme les médecins de Singapour [28]. Cependant, moins de 10% des médecins honduriens ont diagnostiqué des infections à arbovirus sur la base du résultat de l'hémogramme car la plupart des résultats sont inspécifiques au moment de la consultation médicale.

Les schémas de CE des cas cliniques d'arbovirus et de leurs cas confirmés correspondants étaient similaires les deux années, mais pas lors de l'analyse séparée de la dengue, du chikungunya et du zika. Selon les cas confirmés CE au cours des deux années, de nombreux cas de chikungunya et de zika ont été classés à tort comme de la dengue. Ce phénomène a également été observé dans une étude à Roatan, au Honduras, où parmi tous les cas cliniquement suspects de dengue collectés, l'EC des cas confirmés par RT-qPCR a montré que la plupart des pics étaient Zika suivis de Chikungunya [7]. Au cours des deux années, les médecins ont probablement diagnostiqué plus de dengue parce qu'ils connaissent mieux cette infection car elle est endémique au Honduras depuis plus longtemps. Lorsque le Zika a été déclaré urgence de santé publique en 2016 [2], davantage de cas de Zika ont été diagnostiqués car les médecins en étaient plus conscients. Néanmoins, une fois l'urgence Zika terminée en 2017, la situation est revenue au diagnostic de la dengue. Les médecins peuvent être affectés par la situation épidémique perçue à l'époque, ce qui explique pourquoi le Chikungunya continue d'être diagnostiqué alors qu'aucun cas confirmé n'a été trouvé.

Ceux-ci suggèrent que sans confirmation systématique en laboratoire, la prévalence des infections à arbovirus basée uniquement sur le diagnostic du médecin peut entraîner des erreurs de notification dans la base de données de surveillance. Comme Bautista et al. démontré, les systèmes de surveillance actuels de Zika en Amérique latine avaient une capacité limitée à détecter les épidémies sans surveillance sérologique [29]. Des tests périodiques et une rétroaction de ces résultats aux médecins doivent être effectués pour améliorer les données de diagnostic et de surveillance.

L'approche DBS est une alternative rentable pour faciliter la confirmation en laboratoire [30]. Pour améliorer la sensibilité de notre méthode de détection, nous avons collecté du sang capillaire qui a une virémie plus durable que le sang veineux, sélectionné des patients au cours des cinq premiers jours d'infection, un stockage adéquat des échantillons pour éviter la dégradation de l'ARN et utilisé SYBR-Green One-step RT-qPCR [30]. Les échantillons positifs ont été doublement confirmés avec séquençage pour réduire les faux positifs. La sensibilité de la RT-qPCR pour la Dengue, le Chikungunya et le Zika sur papier filtre Whatman 903 était respectivement de 16, 160 et 160 PFU/ml [19]. De plus, aucune corrélation n'a été trouvée entre le pourcentage de cas d'arbovirus positifs à la PCR et les jours d'apparition de la maladie. Néanmoins, la sensibilité de notre méthode peut encore avoir échoué à détecter de faibles niveaux de virémie chez les patients avec cinq jours ou plus d'infection, malgré sa sensibilité élevée. En 2016, nous avons obtenu une prévalence de 5,8 %, 5,8 % et 48,3 % pour la Dengue, le Chikungunya et le Zika, respectivement (Tableau S2). La même année, une étude à Roatan, au Honduras, a trouvé une prévalence de 3 % pour la dengue, 5,83 % pour le chikungunya et 43 % pour le Zika [7]. Nos résultats utilisant des DBS utilisant étaient comparables à ceux utilisant du sang total. Cette méthode DBS est suffisamment sensible pour être utilisée pour la surveillance. De plus, le remplacement de la PCR par des tests d'IgM et d'antigène peut entraîner des taux de précision diagnostique variables, compte tenu de leur sensibilité limitée. Ces tests sont plus efficaces pendant une période spécifique suivant l'infection et peuvent produire des résultats faussement négatifs en dehors de cette période. Des résultats faussement positifs peuvent résulter d'une réactivité croisée entre la dengue et le Zika, ainsi qu'entre les anticorps IgG et IgM [31]. Bien que la PCR puisse être considérée comme l'étalon-or pour le diagnostic des arbovirus, il est souvent difficile d'utiliser cette technique dans les régions rurales et suburbaines des zones tropicales. Par conséquent, il est crucial d'améliorer les critères de diagnostic des infections à arbovirus pour les soins primaires avec les données de la population locale. Le papier filtre peut être une alternative pour le transport des échantillons. De plus, l'établissement de stations sentinelles PCR correctement organisées dans les zones fortement endémiques pourrait aider à surveiller la propagation des épidémies d'arbovirus et fournir des informations précieuses pour les mesures de contrôle des maladies.

Étant donné que nous avons utilisé une courte période pour la collecte des données et des échantillons, l'échantillonnage de commodité et une région, la présente étude ne peut pas refléter l'exactitude du diagnostic des médecins dans l'ensemble du pays. Néanmoins, cette étude était multicentrique et portait sur un échantillon de grande taille. Malgré ces limites, l'étude fournit toujours un aperçu de l'ampleur des erreurs de diagnostic et de leur incidence sur les données de surveillance. Ce problème n'est pas particulier au Honduras mais à d'autres pays à faible revenu qui s'appuient sur le diagnostic clinique pour la surveillance.

Cette étude met en évidence la faible précision des diagnostics cliniques des médecins de soins primaires dans le MHA du Honduras. Des manifestations cliniques non spécifiques, en particulier chez les jeunes enfants, des définitions de cas qui se chevauchent, un contact étroit signalé avec un cas suspect d'arbovirus et des résultats d'hémogramme vagues peuvent contribuer à un diagnostic erroné. Par conséquent, sans confirmation en laboratoire, les données de surveillance des arbovirus peuvent ne pas refléter la situation épidémiologique réelle ayant un impact sur les politiques nationales de santé. Des définitions de cas et d'autres outils de diagnostic alternatifs tels que des modèles prédictifs ou des systèmes de notation doivent être développés pour améliorer le diagnostic clinique des patients fréquentant les soins de santé primaires.

Les ensembles de données générés pendant et/ou analysés pendant l'étude en cours ne sont pas accessibles au public car ils contiennent des informations susceptibles de compromettre la confidentialité/le consentement des participants à la recherche, mais sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

Semaine épidémiologique

Courbe épidémiologique

Transcription inverse-PCR quantitative

Ministère hondurien de la Santé

Système national de surveillance épidémiologique

Zone métropolitaine de santé

Taches de sang séché

Université nationale Yang Ming Chiao Tung

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Les auteurs tiennent à remercier le MOH hondurien et le Metropolitan Health District d'avoir approuvé cette étude, tous les médecins, le personnel du centre de santé et les médecins des services sociaux de l'Université nationale autonome du Honduras pour la collecte de données et d'échantillons de sang. Cette étude a été partiellement présentée lors de la 1ère conférence internationale One Health, Taipei, Taiwan, du 24 au 26 septembre 2019.

Cette recherche a été soutenue par le ministère de la Science et de la Technologie, Taiwan, ROC (MOST 107–2320-B-010–009) remis à DDJ. Le bailleur de fonds n'a pas été impliqué dans la conception de l'étude, la collecte, l'analyse et l'interprétation des données, ni dans la rédaction du manuscrit.

Programme de santé internationale, Université nationale Yang Ming Chiao Tung, Taipei, Taiwan, ROC

Maria Fernanda Avila Mejia & Dar-Der Ji

Center for Diagnostics and Vaccine Development, Taiwan Centers for Disease Control, Ministry of Health and Welfare, Taipei, Taiwan ROC

Pei-Yun Shu

Département de médecine tropicale, Université nationale Yang Ming Chiao Tung, Taipei, Taiwan, ROC

Dar-Der Ji

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Le MFAM a conçu une idée d'étude, recruté des patients, collecté des données, traité des échantillons, analysé des données et rédigé le manuscrit. DDJ a participé à la conceptualisation de l'étude, à la méthodologie d'analyse en laboratoire, à l'analyse des données, à l'édition du manuscrit et à la recherche de financement. PYS a participé au développement de la méthode de diagnostic en laboratoire. Tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale du manuscrit.

Correspondance à Dar-Der Ji.

L'approbation du Comité d'examen institutionnel a été obtenue auprès du Comité d'éthique de la recherche biomédicale de la Faculté de médecine de l'Université nationale autonome du Honduras (n° 00003070). L'autorisation a été obtenue du HMOH et du directeur de chaque centre de santé. Avant de répondre au questionnaire et de fournir le DBS, les patients ont signé un consentement éclairé écrit. Pour les patients de moins de 18 ans, un tuteur légal a signé le consentement. Cette étude était conforme aux principes énoncés dans la Déclaration d'Helsinki.

N'est pas applicable.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.

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Organigramme de sélection du centre de santé. Figure S2. Organigramme de recrutement des patients. Tableau S1. Répartition par âge des cas positifs à la RT-qPCR en 2017 parmi les cas d'arbovirus et de fièvre. Tableau S2. Mesures de précision pour le diagnostic clinique de la Dengue, du Chikungunya et du Zika en 2016 et 2017. Tableau S3. Pourcentage de cas de PCR positifs pour les arbovirus en nombre de jours depuis le début de la maladie. Tableau S4. Nombre de diagnostics d'arbovirus précis par jour d'apparition des symptômes.

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Réimpressions et autorisations

Mejia, MFÁ., Shu, PY. & Eau, JJ. Précision des diagnostics de dengue, de chikungunya et de zika par les médecins de soins primaires à Tegucigalpa, au Honduras. BMC Infect Dis 23, 371 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08346-1

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Reçu : 09 novembre 2022

Accepté : 23 mai 2023

Publié: 01 juin 2023

DOI : https://doi.org/10.1186/s12879-023-08346-1

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